טופס למקרה תאונת דרכים

** קישור לקובץ pdf מונגש

פרטי המבוטח

פרטי הרכב

פרטי התאונה

העלה תמונה

צד ג'

פרטי הנהג
ביטוח

הודעה למשטרה

עדים

נפגעים (בכלי הרכב והולכי רגל)

הצהרה

הובא לידיעתי ואני מסכים כי הפרטים שמסרתי ו /או כל מידע שיגיע לידיעת החברה , יוחזקו במאגר ממחושב בו נוהגת החברה לרכז נתונים בנושא הביטוח וכי פרטים אלה עשויים להימסר למאגרי מידע נוספים המשמשים את ענף הביטוח בארץ וכן ככל הנדרש על פי כל דין.

אני מתיר לחברה לפנות לכל מאגר מידע , לקבלת הפרטים הדרושים לה והכל בקשר עם מתן שרותי הביטוח, במישרין ו /או בעקיפין

הנני מצהיר כי, כל הנתונים בהודעה זו נכונים.
חתימתי מטה מאשרת את נכונותי להתייצב בבית המשפט למתן עדות בנוגע לנסיבות התאונה, במידה ותידרש.

נשלח בהצלחה!

נציגנו יצרו עמך קשר בהקדם

תקלה בשליחה!